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Reha-Vorabfrage-Kontaktformular

Vorbereitung einer möglichen Rehabilitation

Nach Ihrer Operation kann eine Rehabilitation erforderlich sein.
Damit unser Sozialdienst Sie bestmöglich beraten kann, bitten wir Sie,
das folgende Formular auszufüllen.

Wichtiger Hinweis:
Dieses Formular ist kein Reha-Antrag. Es dient ausschließlich der Vorbereitung und Beratung.
Der Sozialdienst wird sich anschließend telefonisch bei Ihnen melden.

Datenschutz & Einverständnis

Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und ausschließlich an den Sozialdienst
des Sankt Josef-Hospital Xanten übermittelt.

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    DRV – Deutsche Rentenversicherung

    Erwerbsstatus

    Krankenhausaufenthalt

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    Operation geplant / erfolgt?

    Operation wann?

    Welche Operation?

    Entlassungstermin

    Direktverlegung oder Anreise von Zuhause

    Rehabilitation

    Reha-Form

    Soziale Situation

    Lebenssituation ( Verheiratet/Alleinlebend )

    Wohnumfeld (Stufen etc.)

    Größe (cm)

    Gewicht (kg)

    Selbstständig zu Hause?

    Unterstützung

    Pflegegrad

    Hilfsmittel

    Sonstige Angaben